ENCUESTA PARA COVID - 19

CÓDIGO F1-PR-ST-02
FECHA 21/04/2020
VERSIÓN 00

DATOS DEL PERSONAL EXTERNO

Nombres y Apellidos
DNI
Edad
Número Celular
E-Mail
Dirección

DATOS DEL CONTACTO DEL PERSONAL EXTERNO

Nombres y Apellidos del contacto
Número Celular del contacto
E-Mail del contacto
Dirección del contacto

MARCA LA CASILLA QUE CORRESPONE, EN LOS SINTOMAS QUE PRESENTA:

Fibre mayor a 38 °C
Malestar General
Expectoración Amarilla / Verdosa
Dificultad Respiratoria
Flujo Nasal (Color Amarillo)
Dolor de Garganta
Ninguno
Detallar Enfermedades SI NO

Procedencia, Lugar Donde Vive

Departamento
Provincia
Distrito

RESPONDA LAS SIGUIENTES PREGUNTAS, DANDO CLIC EN LAS CASILLAS DE VERIFICACIóN

A estado en algun lugar con alta concurrencia de personas?, como mercados, clínicas, centros hospitalarios, terminales terrestres o aereos?
SI NO
Tuvo contacto con alguna persona sospechosa?
SI NO
En caso sea sí, Indique que parentezco tiene con el infectado.? SI NO
Elegir persona que le transmitio el virus.
Ingrese nombre de la persona que le transmitio el virus.

MARCA LA CASILLA QUE CORRESPONE, EN LOS SINTOMAS QUE PRESENTA:

Enfermedad del Corazón
Enfermedad Pulmonar
Diabetes
Dificultad Respiratoria
Enfermedad Hepática
Enfermedan Renal
Presenta Alguna Enfermedad Diferente?
SI NO
Ingrese Nombre de la enfermedad

  • Al realizar la firma mantenga presionado el cursor del mouse sin soltarlo, hasta terminar con su firma, si usa su móvil utilizar los mismos pasos.